糖尿病などの生活習慣病は、薬はかなり以前より良くなりました。それでも生活習慣の改善が一番であることは変わりません。しかし生活習慣を変えるのはとても大変です。慢性腎臓病の生活・食事指導マニュアル2014に患者さんへの心理的サポートの仕方が載っているので、勉強がてらまとめてみました。

改善への大まかな順番
１．信頼関係を築く。
２．患者を理解する。
３．目標を具体的につくり、達成しやすいような環境を整える。
４．良い行動を承認し、やる気に火をつける。

１．信頼関係を築く。
初診時は自己紹介。わかりやすく。プライバシーに気を遣う。

　面接に集中するために、プライバーシーが保たれる整理整頓された空間が理想的。机の配置は図のようにすると真正面よりは互いにリラックスできる。

２．患者を理解する。
患者からいろいろな情報を聞く。話の流れに逆らわず。脱線したら「ところで」と話を元に戻す。抽象的な表現は「例えば？」とか「具体的には？」と聞いてみる。
○聞くことは、身体面、行動面、心理社会面の３つ。
太っているのは食べ過ぎ、などの思い込みをすて、その人の行動、努力、良い面に注目する（後でそれを伸ばす）。
「それは大変でしたね」などの共感が自然に出るようにする。

３．目標を具体的につくり、達成しやすいような環境を整える。
減塩、減量などの必要性と方法の説明だけでは実行しにくい。何をどうするか具体的に決める。行動目標は「３ヶ月後に体重を3%減らす」「塩分摂取量を１日6gに減らす」など。それを具体的に「間食は１日１個まで」「汁物は週に３回まで」などと決めてみる。
、最低４週間程度の一定期間は意識的に繰り返すようにする。面接の刺激の有効期間はほぼ２週間程度。理想はそれ以前に「どんな様子か」を把握したい。
○努力すれば７～８割は実行できそうなことを、１～２項目に絞り込む。
つまづきやすい状況にも対応方法を考える。お腹がすいたら「１０回スクワット→交感神経活性化で食欲低下」「３分歯磨きして歯もきれいに、お腹もすっきりに」など。

４．良い行動を承認し、やる気に火をつける。
やる気が起こるのは、患者がその行動を実行できると思い、実行したら良い結果が期待できるとき。「運動したら眠れるようになった」や、合併症進行予防のために、「早く取りかかるほど課題は少なくてすむ」というプラス面を強調。「このままだと～～になりますよ」という脅しよりはるかに良い。
ノートや体重記録など、セルフモニタリングは確実かつ効果的な自己コントロール法であうる事を説明する。出来ないことや疑問質問も記録があれば書ける。
面接で決めたことは、なるべく今日からすぐに実行するように促す。まずは取りかかることが重要！。

参考文献　日本腎臓学会　「慢性腎臓病　生活・食事指導マニュアル　～栄養指導実践編」
ネット上で公開されています。CKDガイドラインをベースに、禁煙なども含めた具体的な指導方法が載っており、とても参考になります。

（慢性腎臓病　生活・食事指導マニュアル　～栄養指導実践編　資料 CKD管理ノートより）

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インスリンの後発医薬品が出ました。

2015年８月に日本初のインスリンの後発医薬品が出ました。ランタス®の同成分の「グラルギン　リリー」です。グラルギンはランタスの成分名、リリーは会社名です。後発医薬品と言えば、一般的にジェネリックと言われますが、インスリンは化学製品ではなく、複雑な分子構造の遺伝子組み換え製剤なので「バイオシミラー」と呼ばれます。
薬価はランタスの2/3です。
インスリンはもともと高いので、かなり薬代の節約になると思います。例えば、ランタスソロスター（使い捨て型）は１本2525円（3割負担で757円）。グラルギンリリーカート（詰め替え型）は1本1031円（同309円）。工夫次第では、半額以下になります。患者さんにこのことを説明すると、安いねえ、助かる、という方がほとんどです。

上がランタスソロスター、下のごつい万年筆のようなものが詰め替え型のグラルギンリリーです。

詰め替えタンクを、万年筆みたいなもの(ヒューマペンラグジュラと言います)に装着して使います。ヒューマペンラグジュラは1本3000円（3割負担で1000円）しますが、3年使えます。3年というのはメーカーの言い分で、それ以上使っても問題はないようですが。。。。
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（患者、スタッフ向け）
有酸素運動が腎臓を守り、健康寿命を延ばします。
有酸素運動とは、少し息がフーフーするくらいの軽い運動のことです。ウォーキング、サイクリング、水中歩行などです。

以前は、腎臓に障害のある患者さんは、運動は危険で、原則禁止と言われていました。
しかし最近では、適度な有酸素運動によって、腎機能が回復し、健康寿命が延びる効果があることが分かってきました。

eGFRが60以上（糖尿病腎症1期～２期）：無酸素運動（レジスタンス運動）も含めて、どんな運動も原則OKです。
eGFRが30～60以下（糖尿病腎症３期）：有酸素運動を積極的に行うことで、腎保護作用が出ます。あまり運動してなかった人は、少しずつ歩数を増やしていきましょう。
eＧＦＲが30以下（糖尿病腎症４期）：過度の運動は腎臓に負担をかけることがあります。しかし、全く運動しないのも体に良くないです。定期的に適度な有酸素運動を続けることが大切なので、主治医と相談しながら、自分に適した運動を行うようにしましょう。

もちろん、過労はよくありません。
いくら運動が良いからといって、いきなり一生懸命始めることは禁物です。無理のない程度から始めて、少しずつ増やしていきましょう。

また、心臓が悪い人や、糖尿病網膜症が悪い人は、運動が禁止される時もあります。主治医に確認してください。

有酸素運動：脈がだいたい１００～１２０拍/分くらいがおススメ。少し息が上がる位の運動。
歩行：だいたい10分で1000歩。1万歩は100分。
１回有酸素運動をすると、血糖の下がりやすい体質が翌日まで続く。（消費された肝臓のグリコーゲンが満タンになるのに１日かかるため）

運動自体では、血糖も体重もあまり変わらない。しかし数字は変わらなくても健康寿命が大幅に延びることが分かっている！

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