「高血糖緊急症を考える」

国立病院機構熊本医療センター　糖尿病内分泌内科

西川武志先生

西川先生は、私が熊本大学での師匠で、ミトコンドリアと糖尿病の研究で有名です。今回は、糖尿病ケトアシドーシスや（DKA）や、高血糖高浸透圧症候群（HHS）という、実臨床に即したお話をしていただきました。教科書やガイドラインに書かれていることから、日本でまだエビデンスがなく、今調査している領域の話まで、とても勉強になりました。

復習として、教科書的な内容を備忘録として以下にまとめてみます。

1. 高血糖緊急症（hyperglycemic crisis）の病態は？
   1. 糖尿病性ケトアシドーシスは、インスリンの絶対的不足が原因。
   2. 高血糖高浸透圧症候群は、インスリンの相対的不足が原因。

1. 糖尿病ケトアシドーシスの診断基準２．アシドーシス（pH7.3未満、HCO3　１８未満）静脈血ならHCO3　15未満。
2. ３，ケトーシス（βヒドロキシ酪酸の増加）
3. １．高血糖(250以上)

1. 高血糖高浸透圧症候群の診断基準

1. 高血糖６００以上。
2. 有効浸透圧３２０以上
3. ｐHは７．３以上、　HCO3は１８～２０

※血漿浸透圧と有効浸透圧は違う！

• 血漿浸透圧≒２×Na＋Glu/18＋BUN/2.8。

２つの溶液間での相対的な浸透圧活性、水の移動を起こす力を有効浸透圧、または張度という。尿素やアルコールは浸透圧に寄与しうるが、細胞膜を自由に通過しうるので、細胞内液と細胞外液感の浸透圧さを生じさせない。（静脈経腸栄養 Vol.24 No.3　2009 27（769））

• 有効浸透圧≒２×Na＋Glu/18　　←血漿浸透圧からBUNがなくなる。

ついでに

※偽性低ナトリウム血症

血糖値の上昇１００に対してNaは＋２として考える。ざっくりですが。補正しましょう。

４．DKAとHHSが混ざったような症例もあるようだ。ジョスリンにかかれている。

５．ソフトドリンクケトアシドーシス：２型糖尿病患者が糖を含むドリンクで、血糖がどんどん上がる悪循環から、著しい高血糖とケトアシドーシスをきたす病態。欧米白人での症例報告は殆ど見られない。

６．DKAは胃腸症状が出るので、腸炎などと初診されてしまうことがある。体重減少や血糖チェックをするとわかる。

７．Ketosis-prone type3 diabetes(ケトーシスになりやすい２型糖尿病)KPDが、意外にいるかもしれない。

８．正常血糖ケトアシドーシス：血糖値が300以下で、HCO3　10以下の状態。軽いケトアシドーシスというイメージ。SGLT2阻害薬によるDKAはこれの特徴を持つことが多い。２型でもなるし、１型でもなる。

SGLTによる正常血糖DKAは内服開始すぐに出ることが多い。SGLTを内服中は、尿ケトンをチェックし、陽性の場合はアシドーシスになっていないかチェックすべき。特に全身倦怠や悪心嘔吐がある場合は注意。

９．抗PD-1抗体薬による劇症１型糖尿病に注意。あっという間に上がるので、血糖値が高いのにA1Cが低いといって油断しない！入院して様子見ても良い。

１０．高血糖緊急症は精神科疾患合併症例が多い。

高血糖緊急症の意識レベルは、ｐHよりも血漿浸透圧と密接な関連がある。

発症時の血漿浸透圧が３２０未満なら他の意識障害の原因を考えるべきである、とジョスリンに書かれている。

１１．高血糖緊急症の合併症に血栓症があるようだ（これは教科書にまだ書かれていない？）。脳梗塞はもちろん、下肢の動脈血栓、静脈血栓注意。下肢痛や血小板減少、Dダイマーのモニターを。

勉強会のあとに、南部の糖尿病専門の先生方を交えて食事会をしました。医療の話はもちろん、ワインや燻製、絵の話で大いに盛り上がりました。オレンジワイン美味しかった！

２０１９年１月２８日　南部糖尿病ネットワーク

今回の南部糖尿病ネットワークでは、臨床心理士の高橋先生と、リハビリテーション科Drの滝吉先生より講義をしていただきました。

備忘録がてら、自分が勉強になったところを自分の言葉でまとめてみました。

高橋先生は日本では恐らく唯一？の糖尿病専門として勤務する臨床心理士だそうです。

１．『患者の人生から考える糖尿病療養支援』

ハートライフクリニック 糖尿病内科心理室 高橋紗也子先生

アメリカでは1940年代より1型小児へのサマーキャンプをしていた。（ジョスリンDr）

1970年にはCDEがアメリカで始まった。

ジョスリン医療センターの玄関には、患者さんの家で、インスリンや食事の指導をしているCDEの絵が飾られている。

知識の伝達型の療養指導（糖尿病教室もコレ）→知識を行動へ動機づけ型→患者の力を引き出すエンパワーメント型へ。

エンパワーメント型は患者さんのことをよく知らないとできない。

エビデンスも大事だが、エビデンスはあくまで平均。

パターナリズム（医療者→患者）から治療同盟（患者⇔医療者）

本人の　精神疾患・生活背景・家族関係・生育歴・経済力・知的理解など、こういうのは樹の育つための土壌のようなもの。土壌によって、枝や葉っぱ（糖尿病に対する関わり方）も変わる。枝葉だけじゃなくて、その患者さんの背景も理解して！

患者の背景を探るには、会話もよいが、質問紙（PAID質問表）を使うと、数値としてみえるし、変化を追うことができる。質問項目を通して意外な発見もできる。

糖尿病の「経験」

絶えざるコントロール：血糖測定・食事時間・食べ方・コントロール。

人生における喪失：身体的・経済的・チャンス、食べる自由など。。。。

将来への不安：合併症への恐怖、老後。。。

科学とは違うのが経験。

２．『脳卒中後遺症を考慮したDM治療 ~麻痺,嚥下障害.失語症.半側空間無視など~』

沖縄徳洲会南部徳洲会病院 リハビリテーション科医長 滝吉優子先生

脳卒中の新規発症は30万人/年

脳卒中後に寝たきりでもない、認知症でもない、生産年齢の自立した方の復帰が難しい。

勤労者世代の脳卒中患者の80％は退院時予後は治癒または警戒しているにもかかわらず、復職率は51％。

復職コーディネータが介入すると82％まで上昇する！！

麻痺対策

カフ付きスプーン、バネ付き箸、返しつき食器（片手でもスプーンでスープなどがうまく取れる←コレ良さそう！）

釘付きまな板（芋などさして使える）

失語症

理解できるパンフレット。理解度に注意。なんでもウンウンしていることもある。たまにはNoの質問もしてみる。

半側空間無視

茶碗の半分だけ残してしまう。左に視線走査の目印を。一包化しても半分残すリスクに注意。

嚥下

歯は大事に！。

とろみをつけると、落ちる経路とスピードが変わる。ムセがへることも多い。

刻みは介護食。誤嚥のリスクになる。歯が悪い人にはいいが、嚥下障害が悪い人には帰って危ない。

ワレンベルグ症候群：歩く嚥下障害。胃ろうのヒトもいる。

左の片麻痺は半側空間無視、集中力低下が多い。

右片麻痺は失語症、観念失行が多い。ので鬱になりやすい。知能が落ちているわけではない。

脳卒中後などの社会復帰は、本人も家族も我々医療関係者も尻込みしてしまいがちですが、リハビリテーションを通じて、もっともっとやればできるものだと感じました。

高橋先生も滝吉先生もエネルギッシュで、とても刺激を受けました。ありがとうございました。