日本透析医学会雑誌３月号に透析関連のレビューがあったので、糖尿病などの関連部野を勉強ついでにまとめてみます。

糖尿病について
●２０１４年のメタ解析ではベースラインHbA1c 8.5%以上では透析患者の死亡リスク増（HR1.14 1.09-1.19）。
●新規透析導入患者ではHbA1ｃ5.4%未満の低値も死亡リスク増(HR1.29, 1.23-1.36)。

ただし、HbA1cは貧血やエリスロポエチン製剤の影響を受けるため、参考程度にしましょうとガイドラインには記述されています。

※2013年血液透析患者の糖尿病治療ガイド
1.　透析開始前の随時血糖値（透析前血糖値）およびグリコアルブミン（glycated albumin：GA）値を血糖コントロール指標として推奨する．
2.　ヘモグロビンA1c（HbA1c）値は貧血や赤血球造血刺激因子製剤の影響により低下し，透析患者の血糖コントロール状態を正しく反映しないため参考程度に用いる．
●目標血糖は透析前で（食後2時間として）180～200、目標GAは20％未満。ただし低血糖がある患者ではGA24％未満。（いずれも暫定値）

透析療法と栄養
●カルニチンは注射製剤にて吸収効率改善。
●貧血、左室肥大の改善の報告有り。ただし効果は症例によって大きく異なる。
●メタ解析ではLDLとCRPの減少だけ有意差。貧血の効果ははっきりせず。

貧血領域
●75歳未満ではHgb10~11g/dlの患者に比べてそれ以下では死亡リスク増（9～10ではHR1.42、９未満はHR3.41 ）。
●75歳以上ではHgb9未満で初めて死亡リスク増（HR1.95）。
●糖尿病透析患者では年齢に関わらずHgb9未満で死亡リスク増（HR4.60！！）
●ただし、個人の違いも大きく、柔軟にHgb値を管理しましょう。
●高齢CKD患者では貧血治療が必ずしもQOLの改善につながらないかも。

透析患者の心房細動とワルファリン
●日本のガイドラインでは、「透析患者の心房細動にワルファリンは安易にするべきではない。するならINR＜2.0に」
●結局よく分からない。

感染症
●血流感染は透析開始直後に多く、年月が経つにつれて減少。
●起因菌は黄色ブドウ球菌43.8％、大腸菌12.6％。一般人と逆。
●MRSAの鼻腔保菌者はムピロシン塗布でMRSAによるカテ刺入部感染が87％減少、MRSAによる菌血症が82％減少（メタ解析）。
●インフルエンザワクチンは全死亡を32％減少、肺炎による死亡を14％減少（メタ解析）。インフル予防注射は打った方が得。
●C型肝炎は透析患者でも内服で完治できるようになった。治療しましょう。

感想
糖尿病の治療も大事ですが、それより貧血をきちんとコントロール（HRが貧血の方が大）。

HbA1c、eGFR、血圧の３つが健康寿命や透析予防に重要なことがわかっています。
まずは、これらの自分の数字を覚えましょう。

☆糖尿病関連
GLU血糖値（６０～１０９mg/dl）
糖尿病で高値となり食事後の時間により正常者でも上昇します。空腹時血糖が126以上は糖尿病型です。
HbA1cヘモグロビンエーワンシー (6，2%以下)
１～２ヶ月間の平均血糖の指標です完全な正常範囲は5.6%以下、6.5%以上が糖尿病型です。

☆腎機能関連
BUN尿素窒素　（８～２２mg/dl）
CREクレアチニン（男性０，６１～１，０４mg/dl、女性０，４７～０，79）
蛋白質の老廃物でいずれも腎臓から尿中へ排出されます。腎臓のろ過能力が低下すると上昇します。　
　　　　　　　
eGFR推定糸球体ろ過量　　（80以上）
腎臓でろ過できる血液の量を推定したものです。若い時は100です。
腎臓の性能を％で表したものと考えると分かりやすいです。
(例:性能が半分だと50、10以下では透析になります)

☆血圧
130/80mmHg以下を目標にします。
高齢者の場合はまず140/90mmHgを目指し、血圧の下げすぎで身体に負担がないことを確認したうえで130/80mmHg以下へ慎重に血圧を下げていきます。
家庭血圧を測るのが一番大事です。病院の血圧よりも家の血圧が、寿命と関係していることが分かっています。

（患者、スタッフ向け）
有酸素運動が腎臓を守り、健康寿命を延ばします。
有酸素運動とは、少し息がフーフーするくらいの軽い運動のことです。ウォーキング、サイクリング、水中歩行などです。

以前は、腎臓に障害のある患者さんは、運動は危険で、原則禁止と言われていました。
しかし最近では、適度な有酸素運動によって、腎機能が回復し、健康寿命が延びる効果があることが分かってきました。

eGFRが60以上（糖尿病腎症1期～２期）：無酸素運動（レジスタンス運動）も含めて、どんな運動も原則OKです。
eGFRが30～60以下（糖尿病腎症３期）：有酸素運動を積極的に行うことで、腎保護作用が出ます。あまり運動してなかった人は、少しずつ歩数を増やしていきましょう。
eＧＦＲが30以下（糖尿病腎症４期）：過度の運動は腎臓に負担をかけることがあります。しかし、全く運動しないのも体に良くないです。定期的に適度な有酸素運動を続けることが大切なので、主治医と相談しながら、自分に適した運動を行うようにしましょう。

もちろん、過労はよくありません。
いくら運動が良いからといって、いきなり一生懸命始めることは禁物です。無理のない程度から始めて、少しずつ増やしていきましょう。

また、心臓が悪い人や、糖尿病網膜症が悪い人は、運動が禁止される時もあります。主治医に確認してください。

有酸素運動：脈がだいたい１００～１２０拍/分くらいがおススメ。少し息が上がる位の運動。
歩行：だいたい10分で1000歩。1万歩は100分。
１回有酸素運動をすると、血糖の下がりやすい体質が翌日まで続く。（消費された肝臓のグリコーゲンが満タンになるのに１日かかるため）

運動自体では、血糖も体重もあまり変わらない。しかし数字は変わらなくても健康寿命が大幅に延びることが分かっている！

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