日本透析医学会雑誌３月号に透析関連のレビューがあったので、糖尿病などの関連部野を勉強ついでにまとめてみます。

糖尿病について
●２０１４年のメタ解析ではベースラインHbA1c 8.5%以上では透析患者の死亡リスク増（HR1.14 1.09-1.19）。
●新規透析導入患者ではHbA1ｃ5.4%未満の低値も死亡リスク増(HR1.29, 1.23-1.36)。

ただし、HbA1cは貧血やエリスロポエチン製剤の影響を受けるため、参考程度にしましょうとガイドラインには記述されています。

※2013年血液透析患者の糖尿病治療ガイド
1.　透析開始前の随時血糖値（透析前血糖値）およびグリコアルブミン（glycated albumin：GA）値を血糖コントロール指標として推奨する．
2.　ヘモグロビンA1c（HbA1c）値は貧血や赤血球造血刺激因子製剤の影響により低下し，透析患者の血糖コントロール状態を正しく反映しないため参考程度に用いる．
●目標血糖は透析前で（食後2時間として）180～200、目標GAは20％未満。ただし低血糖がある患者ではGA24％未満。（いずれも暫定値）

透析療法と栄養
●カルニチンは注射製剤にて吸収効率改善。
●貧血、左室肥大の改善の報告有り。ただし効果は症例によって大きく異なる。
●メタ解析ではLDLとCRPの減少だけ有意差。貧血の効果ははっきりせず。

貧血領域
●75歳未満ではHgb10~11g/dlの患者に比べてそれ以下では死亡リスク増（9～10ではHR1.42、９未満はHR3.41 ）。
●75歳以上ではHgb9未満で初めて死亡リスク増（HR1.95）。
●糖尿病透析患者では年齢に関わらずHgb9未満で死亡リスク増（HR4.60！！）
●ただし、個人の違いも大きく、柔軟にHgb値を管理しましょう。
●高齢CKD患者では貧血治療が必ずしもQOLの改善につながらないかも。

透析患者の心房細動とワルファリン
●日本のガイドラインでは、「透析患者の心房細動にワルファリンは安易にするべきではない。するならINR＜2.0に」
●結局よく分からない。

感染症
●血流感染は透析開始直後に多く、年月が経つにつれて減少。
●起因菌は黄色ブドウ球菌43.8％、大腸菌12.6％。一般人と逆。
●MRSAの鼻腔保菌者はムピロシン塗布でMRSAによるカテ刺入部感染が87％減少、MRSAによる菌血症が82％減少（メタ解析）。
●インフルエンザワクチンは全死亡を32％減少、肺炎による死亡を14％減少（メタ解析）。インフル予防注射は打った方が得。
●C型肝炎は透析患者でも内服で完治できるようになった。治療しましょう。

感想
糖尿病の治療も大事ですが、それより貧血をきちんとコントロール（HRが貧血の方が大）。

腎臓保護にもっとも効果のある治療は？

ずばり、「血圧を下げる」です。血糖値やコレステロールも大事ですが、腎保護に一番効果があるのは血圧コントロールです。
血圧を下げていくと、尿たんぱくが出なくなり、eGFRも改善していく人も多くいます。

血圧の目標は130/80未満です。上の血圧が120台を目標！！と覚えてください。下の血圧よりも上の血圧が大事です。

お年寄りや少し弱ってきた方は無理のない範囲で血圧を下げます。ふらつきなどが出たら下げ過ぎかもしれません。医者に相談を。

血圧をキチンと下げるためにやる事
①家庭血圧を測りましょう。病院の血圧より家の血圧が病気予防に重要なことがわかっています。
②塩分を減らしましょう。1日3～６ｇに（塩分摂取量は尿から推定できます）。
ただし汗を多くかくときはちゃんと摂取を。
③血圧の薬をきちんと飲みましょう。（一般的にACE阻害薬、ARBという薬が腎保護では第一選択ですが、個人に合わせて処方します）

腎臓保護の基本
①血圧120台、②禁煙、③血糖(HbA1c7%未満)、④肥満の解消、が大事!!

（スタッフ向け補足）

●糖尿病を合併し、たんぱく尿があるCKD患者は、ARBやACE阻害薬が第一選択薬（併用は副作用↑なのであまりしない）。
●たんぱく尿がない患者は、カルシウム拮抗薬が第一選択（まだエビデンスははっきりせず）。
●ＡＲＢ、ＡＣＥは高カリウム血症に注意。Kが5.5以上で減量、6.0以上で中止。

高血圧ガイドライン2014より
腎機能は30歳代から加齢とともに低下するが，日本の健診受診者のデータから推測される加齢によるGFRの低下は，0.3mL／分／年程度ときわめて小さいと報告されている。一方，高血圧を合併する場合は、4 8mL／分／年の低下にもなりうる。

参考　
高血圧ガイドライン2014、医師･コメディカルのための慢性腎臓病　生活･食事指導マニュアル2015

●日本には現在２種類の肺炎球菌ワクチンあり。ニューモバックス（23価肺炎球菌莢膜ポリサッカライドワクチン、PPSV23）とプレベナー（13価肺炎球菌結合型ワクチン、PCV13）。
●PCV13の免疫原性はＴ細胞からＢ細胞を介して惹起され、PPSV23のそれ（Ｂ細胞のみ）と同等もしくは優れている。

●PCV13の成人に対するエビデンスはオランダのCAPiTA試験のみ。日本ではなし。
65歳以上の高齢者において、PCV13がカバーした莢膜型が原因の市中肺炎を45.6%、侵襲性肺炎球菌感染症（IPD）を75.0%予防。この効果は4年間持続した。しかしすべての原因による市中肺炎に対する効果及び肺炎球菌性肺炎あるいはIPDによる死亡の抑制効果は認められなかった。
www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1408544
●PPSV23の日本のエビデンスは三重での丸山Ｄｒの試験が有名。
高齢者施設入所者に対して二重盲検試験。肺炎球菌肺炎がワクチン群で63.8%減少、肺炎全体で44.8%減少。肺炎球菌肺炎による死亡は0% vs 35.1%で有意に減少。
全ての肺炎による死亡と総死亡では有意差なし。
www.bmj.com/content/340/bmj.c1004.abstract?papetoc=
●厚労省「成人の重症肺炎サーベイランス構築に関する研究」によると、2013~14年度に分離された成人の侵襲性肺炎球菌感染症(IPD)からの血清型のPPSV23の血清型カバー率は66.5%、PCV13は46.0%。市中肺炎の血清型カバー率はPPSV23が67%、PCV13が54%。

●PCV13接種後1~4年でPPSV23を接種すると、成人ではPCV13接種後に、13血清型ワクチン血清型特異的なメモリーB細胞が誘導され、その後のPPSV23接種により両ワクチンに共通な12血清型に対する得意交代のブースター効果が期待できる。さらにPPSV23接種によりPCV13に含まれない11血清型に対する得意抗体誘導も期待できる。1~4年以上の接種感覚を開けた場合、ブースター効果が得られるかははっきりせず。
●逆にPPSV23接種後1年以上でPCV13を接種することは可能だが、PPSV23接種後以上の免疫応答は得られない。安全性には問題がない。

●65才以上の5の倍数の年齢(100歳以上は毎年)にPPSV23の定期接種の対象となる。補助は1回のみ。再接種間隔は5年以上。

●アメリカ疾病予防管理センター（CDC）の予防接種に関する諮問委員会(ACIP)の推奨（2016年版）

www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/adult.html

www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6434a4.htm

●65歳以上の肺炎球菌ワクチン定期接種に関する考え方（日本呼吸器学会、日本感染症学会2015/9アップデート版）
www.jrs.or.jp/modules/information/index.php?content_id=921

日本呼吸器学会は、基本的にはアメリカの接種推奨とほぼ同じですが、PCV13に関してはエビデンスが弱いですよ、と言っているのが大きな違いです。

●上記を踏まえた、易感染性高齢者に対する効果的な肺炎球菌ワクチンの打ち方（私見）
※プレベナーをまず接種。1~4年後にニューモバックス接種。
COPDなど肺が弱い方で。最大限の予防をしたい、というなら上記でしょう。ニューモバックスの補助も受けることができます。インフルエンザ予防接種も忘れずに。
※健康な65才に対して肺炎球菌ワクチンをするのは意味がないかも。。。（もともと肺炎になりにくいため）
となるでしょうか？

当院ではプレベナーは10000円で行っています。定期接種で補助のつくニューモバックスは糸満市在住者で4000円、豊見城、八重瀬在住者で3000円、南風原はタダ！です。補助なしでは7000円です。

電子カルテのインスリン入力を少し改善しました。これまでは、医師が指示した通りのインスリンの単位しか実施入力できませんでしたが、手動で単位を入力できるようになりました。当院では1型糖尿病の方が多く、患者さんご自分で血糖をみながら打つ単位を決めている事も良くあります。これに対応できるようになりました。看護師側も少し便利になったと思います。これからも少しずつ業務改善に取り組んでいきたいと思います。

西﨑病院　　糸満市座波371-1
098-992-0055