西崎病院~糖尿病・生活習慣病ブログ~

西崎病院~糖尿病・生活習慣病ブログ~

糖尿病療養指導士、健康教室のことなど。

少し前のことですが、西崎病院の看護師の玉城ユリさん、管理栄養士の名嘉由乃さんの二人が日本糖尿病療養指導士に合格しました。糖尿病チームを結成して2年、いろいろありましたが、少しずつ前進しているかなと感じています。お二人は本当によく勉強したと思います。

6月14日、医療法人以和貴会職員25名が参加し、今月23日の「慰霊の日」を前に、最後の激戦地となった沖縄県糸満市の平和祈念公園にある、戦没者の名前が刻まれた「平和の礎」の清掃をおこないました。出発時から雨が激しく降り続いていたので、止…

医療法人以和貴会 西崎病院さんの投稿 2017年6月14日

今日6/23は慰霊の日でした。第4金曜ですので、西崎では健康教室の日です。松田和之薬局長に「薬の正しい飲み方」のお題で話しをして頂きました。グレープフルーツと薬の飲み合わせが悪いのは有名ですが、柑橘類でもいろいろらしいです。ライムは飲み合わせ悪いが、レモンは良い、と。勉強になりました。松田さんは緊張で血圧が160になった割には、なかなか慣れた感じにみえました。

次回の西崎健康教室は825日(金)です。

「生活習慣病に関する、いろいろな検査について」

採血結果の見方を中心に、検査の説明をします。

患者さんとスタッフの意識を高めるために

糖尿病患者のアドヒアランスを考える、というテーマで勉強会の話をする機会がありました。そこで、患者さんだけでなく、我々スタッフの知識や意識を高めるための方法を、勉強がてらまとめてみました。

www.facebook.com/olcde/photos/a.600811740074602.1073741828.597968367025606/790296084459499/?type=3&theater

糖尿病だけでなく、生活習慣病を治療するにあたって、大きな問題の一つが治療中断です。けがや他の病気と違って、痛くもかゆくもないのに、病院に行って薬をもらってお金を払う、というのは確かに大変だと思います。私は、よく歯医者さんと似たようなもんと話しています。痛くない時に治療しておけば、歯も守られるし医療費も安い、でも本当に痛くなってからでは、費用も時間もかかって、歯は抜かれてしまいますから。今年の冬は、結局仕事を休んで行く羽目になりました。悪い例ですが、なかなか休みづらいんですよね。下のマニュアルにも書かれています。

 

患者さんのアドヒアランス、治療継続を高めるためのエビデンスやガイドライン

 

※糖尿病受診中断対策マニュアル(H26/5)より

  • 初診の糖尿病の患者に、継続的に受診が必要であることを伝える。
  • 栄養指導、療養指導は受診中断の減少に有効である。
  • 若年者などで時間にゆとりがない場合は、可能な範囲で受診時間の融通性を高くする。
  • インスリンが残っている、残薬がある場合は、医療費が経済的に負担である可能性を考慮する。
  • 医療費が経済的に負担である場合は、より薬価の低い薬剤や後発医薬品を考慮する。
  • 薬剤を中止できそうな場合も、その後の受診中断の可能性を考慮して慎重に判断する。
  • 受診中断者への受診干渉を行う。電話、郵便物(メール、SNSも?)はいずれも同程度に有効である。
  • 受診中断者への問い合わせと受診勧奨は、医療保険者や産業医など、直接に診療に当たらない第三者も実施しうる。
  • 過去に受診中断した人には受診中断した理由を尋ねる。

dmic.ncgm.go.jp/medical/050/influenza_04.html

 

※「外来の待ち時間、診察時間、診察内容が糖尿病患者の治療満足度に関連する」
税所芳史ら、糖尿病5510):7687732012

www.jstage.jst.go.jp/article/tonyobyo/55/10/55_768/_pdf

 

※アメリカ糖尿病学会 Standards of medical care in diabetes 2017より抜粋

  • 新しい薬は、コストが高く、血糖降下度も中等度であり、臨床的効果が少ないこともある。
  • インスリンも近年コストが高くなっており、費用対効果も考慮すべきだ。

care.diabetesjournals.org/content/40/Supplement_1

 

※アメリカ内科学会 糖尿病経口薬ガイドライン2017より抜粋

  • メトホルミンは安価かつ、他の経口薬より効果的である。
  • 2剤目の追加で、さらなるベネフィットがあるかもしれない。しかし特に近年の薬剤では、費用対効果は良くない場合がある。

(アメリカの薬価は、加入する保険やカナダからの通販などでかなり幅がありますが、日本の薬価の何倍!もするのが通常のようです。日本が素晴らしいのか、アメリカがおかしいのか。。。)

annals.org/aim/article/2595888/oral-pharmacologic-treatment-type-2-diabetes-mellitus-clinical-practice-guideline

 

 

さらに参考(以前まとめたブログ)

nishizakihospital.ti-da.net/e8127676.html

(慢性腎臓病 生活・食事指導マニュアル ~栄養指導実践編 資料 CKD管理ノートより)

 

今回の発表では、沖縄メディカル病院の吉田貞夫先生のご研究成果も許可を頂いて紹介したいと思います。南部医師会報4月号に掲載された、高価なSGLT2阻害薬をうまく患者主体による内服で行うという、とても感激した研究です。

eiyou.or.jp/gakujutsu/20th/pdf/jsmcn_Vol20.Supplement_vo.pdf

(日本病態栄養学会2017 演題O-364

偶数月の第4金曜日は西崎健康教室

2017年 6月23日 (金) 午後1時15分~1時45分

西崎病院   外来待合室

薬のただしい飲み方
食間、食前っていつ?、相性の悪い薬とは?など
いろいろなことを楽しく話します。 
薬剤師 松田和之(沖縄県糖尿病療養指導士)

帯状疱疹ワクチンについてのまとめのまとめ

帯状疱疹ワクチン ファクトシート 国立感染症研究所20170210より

 

疫学

  • だいたい70歳代では年間1%弱が罹患する。水痘(みずぼうそう)にかかった人では約1030%が生涯に1度は帯状疱疹を発症する。また85才の人の約50%が帯状疱疹を経験しているという報告もある。

(宮崎スタディにおける帯状疱疹の罹患率は全体で4.38/千人・年であり、年齢別・性別の罹患率は男女とも50 歳未満は3.0/千人・年以下であるが、50 代で上昇し、70 代(男女ともに約8.0/千人・年)でピークを示した。50 歳以上の成人を対象としたSHEZ スタディでは、罹患率は10.9/千人・年であった。)

 

  • その罹患者のうち20%前後が帯状疱疹後神経痛(Postherpetic neuralgia : PHN)になる。加齢はPHNのリスク因子。

(帯状疱疹患者の19.7%PHN を発症し、年齢別では80 代で32.9%60 代で13.6%であった。PHN の罹患率(/千人・年)は全体で2.1(男性1.7、女性2.4)であり、男女に有意差はなかった。)

 

  • 成人のほとんどが水痘帯状疱疹ウイルス(Varicella-Zoster virus : VZV)に既感染で、帯状疱疹の発症リスクを有している。水痘ワクチンが2014年に定期接種となり、今後VZVへの曝露頻度が減少することで、帯状疱疹患者が増加すると推測されている。

 

症状

  • 通常、痒みもしくは痛みが皮疹出現23 日前から出現する。新規の皮疹が35 日間にわたって出現し、痂皮化には1015 日ほど必要で、皮膚所見が正常に戻るまでには1 か月ほどを要する。

 

(表:帯状疱疹の合併症)

 

  • 頭部の帯状疱疹は三叉神経領域に多い。とくに第一枝(眼神経)に多い。眼合併症として結膜炎、角膜炎を併発し、まれに急性網膜壊死で失明することもある。鼻尖部や鼻背部に帯状疱疹を認めた際は、眼合併症を認めることが多いため、速やかに眼所見の確認、治療を要する。

 

  • Rammsay Hunt症候群

顔面神経(第7脳神経)膝神経節の帯状疱疹により、顔面半側の表情筋運動障害、さらに周囲の脳神経にも波及し、聴力低下、めまいなどが併発する。帯状疱疹の顔面神経麻痺は特発性の顔面神経麻痺に比べて重症で後遺症を残しやすい。

 

  • VZVによる脳脊髄炎、髄膜炎の多くはVZV血管炎を伴う。大小血管の炎症が梗塞性病変を引き起こし、皮質、皮質下の梗塞と卵形の壊死性、脱髄性病変を生じることがある。症状として急性の片麻痺や頭痛、意識変容、失語症、失調、片側知覚障害、半盲などがある。

帯状疱疹から1年以内は、脳梗塞のリスクが40才未満の若年者において大きく増大(Incidence rate ratio 10.3)する。

  • 内臓播種性VZV感染症

白血病や悪性腫瘍、ネフローゼ症候群、膠原病など、基礎疾患や免疫抑制剤などによる免疫不全患者においては、皮疹出現に先行して体内臓器での感染が原因で激しい腹痛や腰背部痛が出現する内臓播種性VZV感染症の場合があり、致命率が高い。

 

感染性

  • 帯状疱疹患者の水疱中にはVZVが存在し、感染源となり得る。家庭内感染の場合には、感受性者への二次感染率は20%。

 

  • 帯状疱疹患者は病変部が乾燥・痂皮化するまでは、感受性者とくに妊娠中の女性、VZVに対する免疫をもたない母親から生まれた新生児、未熟児、全年齢層の免疫不全者との接触は避けるべき。

 

検査法

  • 当院ではVZV-CF法(補体結合法)とVZV-IgG(EIA)

CF法でペア血清を取るのがスタンダード。

IgGでも診断できる。発疹出現1日~3日めとその1週間後で2回IgGをチェックし増加していれば帯状疱疹と診断できる。またワクチンの効果持続性にもIgGが用いられる。IgMは帯状疱疹では初感染でないことが多く、あまり有用ではない。

 

治療

  • アシクロビル、バラシクロビル(バルトレックス)、ファムシクロビル(ファムビル)がある。腎機能に応じて投与間隔、投与量調節を。

抗ウイルス薬の投与開始は早いほうが良い。なるべく皮疹出現3日めまでに。5日以降でも新規病変が出現している場合、神経や眼などの合併症が出ている場合は投与を考慮する。

 

予防法

  • 日本では阪大微研の乾燥弱毒生水痘ワクチン。これは多くの国で帯状疱疹ワクチンとして用いられているZOSTAVAXのウイルス力価と大きな差はない。(どちらもOka株)

 

  • 発症予防効果の研究では、65歳以上へのZOSTAVAX接種で帯状疱疹発症を、接種後3年で約50%7~11年では約20%減少を認めた。

 

  • 帯状疱疹ワクチン接種に関連した有害事象はまれ。PSL換算520mg/日投与中、生物学的製剤使用中の自己免疫関連疾患患者に帯状疱疹ワクチンを接種した場合にも、帯状疱疹発症リスクは増加しなかったとの報告あり。

 

  • 開発中の熱不活化ワクチンもある。GSKの第III相試験ではプラセボ群に比べ帯状疱疹の発症を97%も抑制した。

 

費用対効果

  • 医療経済学的な観点からは、帯状疱疹ワクチンは1QOLYあたりだいたい300500万円との報告が多い。費用対効果は良好な方だろう。ただしワクチンの効果が少ない場合は悪化する可能性あり。

 

 

4/18日にジャパンワクチンが新規の帯状疱疹ワクチンの製造販売承認を得たそうです。GSKが開発していたものですね。効果は良さそうですが、実際にどうなのか、また勉強していきたいと思います。

 

帯状疱疹の予防注射について

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