帯状疱疹ワクチン ファクトシート 国立感染症研究所20170210より
疫学
- だいたい70歳代では年間1％弱が罹患する。水痘（みずぼうそう）にかかった人では約10～30％が生涯に1度は帯状疱疹を発症する。また85才の人の約50％が帯状疱疹を経験しているという報告もある。
（宮崎スタディにおける帯状疱疹の罹患率は全体で4.38/千人・年であり、年齢別・性別の罹患率は男女とも50 歳未満は3.0/千人・年以下であるが、50 代で上昇し、70 代（男女ともに約8.0/千人・年）でピークを示した。50 歳以上の成人を対象としたSHEZ スタディでは、罹患率は10.9/千人・年であった。）
- その罹患者のうち20%前後が帯状疱疹後神経痛（Postherpetic neuralgia : PHN）になる。加齢はPHNのリスク因子。
（帯状疱疹患者の19.7%がPHN を発症し、年齢別では80 代で32.9%，60 代で13.6%であった。PHN の罹患率（/千人・年）は全体で2.1（男性1.7、女性2.4）であり、男女に有意差はなかった。）
- 成人のほとんどが水痘帯状疱疹ウイルス（Varicella-Zoster virus : VZV）に既感染で、帯状疱疹の発症リスクを有している。水痘ワクチンが2014年に定期接種となり、今後VZVへの曝露頻度が減少することで、帯状疱疹患者が増加すると推測されている。
症状
- 通常、痒みもしくは痛みが皮疹出現2～3 日前から出現する。新規の皮疹が3～5 日間にわたって出現し、痂皮化には10～15 日ほど必要で、皮膚所見が正常に戻るまでには1 か月ほどを要する。
（表：帯状疱疹の合併症）
- 頭部の帯状疱疹は三叉神経領域に多い。とくに第一枝（眼神経）に多い。眼合併症として結膜炎、角膜炎を併発し、まれに急性網膜壊死で失明することもある。鼻尖部や鼻背部に帯状疱疹を認めた際は、眼合併症を認めることが多いため、速やかに眼所見の確認、治療を要する。
- Rammsay Hunt症候群
顔面神経（第７脳神経）膝神経節の帯状疱疹により、顔面半側の表情筋運動障害、さらに周囲の脳神経にも波及し、聴力低下、めまいなどが併発する。帯状疱疹の顔面神経麻痺は特発性の顔面神経麻痺に比べて重症で後遺症を残しやすい。
- VZVによる脳脊髄炎、髄膜炎の多くはVZV血管炎を伴う。大小血管の炎症が梗塞性病変を引き起こし、皮質、皮質下の梗塞と卵形の壊死性、脱髄性病変を生じることがある。症状として急性の片麻痺や頭痛、意識変容、失語症、失調、片側知覚障害、半盲などがある。
帯状疱疹から1年以内は、脳梗塞のリスクが40才未満の若年者において大きく増大（Incidence rate ratio 10.3）する。
- 内臓播種性VZV感染症
白血病や悪性腫瘍、ネフローゼ症候群、膠原病など、基礎疾患や免疫抑制剤などによる免疫不全患者においては、皮疹出現に先行して体内臓器での感染が原因で激しい腹痛や腰背部痛が出現する内臓播種性VZV感染症の場合があり、致命率が高い。
感染性
- 帯状疱疹患者の水疱中にはVZVが存在し、感染源となり得る。家庭内感染の場合には、感受性者への二次感染率は20％。
- 帯状疱疹患者は病変部が乾燥・痂皮化するまでは、感受性者とくに妊娠中の女性、VZVに対する免疫をもたない母親から生まれた新生児、未熟児、全年齢層の免疫不全者との接触は避けるべき。
検査法
- 当院ではVZV-CF法（補体結合法）とVZV-IgG(EIA法)。
CF法でペア血清を取るのがスタンダード。
IgGでも診断できる。発疹出現１日～３日めとその1週間後で２回IgGをチェックし増加していれば帯状疱疹と診断できる。またワクチンの効果持続性にもIgGが用いられる。IgMは帯状疱疹では初感染でないことが多く、あまり有用ではない。
治療
- アシクロビル、バラシクロビル（バルトレックス）、ファムシクロビル（ファムビル）がある。腎機能に応じて投与間隔、投与量調節を。
抗ウイルス薬の投与開始は早いほうが良い。なるべく皮疹出現３日めまでに。５日以降でも新規病変が出現している場合、神経や眼などの合併症が出ている場合は投与を考慮する。
予防法
- 日本では阪大微研の乾燥弱毒生水痘ワクチン。これは多くの国で帯状疱疹ワクチンとして用いられているZOSTAVAXのウイルス力価と大きな差はない。（どちらもOka株）
- 発症予防効果の研究では、65歳以上へのZOSTAVAX接種で帯状疱疹発症を、接種後３年で約50%、7~11年では約20％減少を認めた。
- 帯状疱疹ワクチン接種に関連した有害事象はまれ。PSL換算5～20mg/日投与中、生物学的製剤使用中の自己免疫関連疾患患者に帯状疱疹ワクチンを接種した場合にも、帯状疱疹発症リスクは増加しなかったとの報告あり。
- 開発中の熱不活化ワクチンもある。GSKの第III相試験ではプラセボ群に比べ帯状疱疹の発症を97%も抑制した。
費用対効果
- 医療経済学的な観点からは、帯状疱疹ワクチンは１QOLYあたりだいたい300～500万円との報告が多い。費用対効果は良好な方だろう。ただしワクチンの効果が少ない場合は悪化する可能性あり。
4/18日にジャパンワクチンが新規の帯状疱疹ワクチンの製造販売承認を得たそうです。GSKが開発していたものですね。効果は良さそうですが、実際にどうなのか、また勉強していきたいと思います。
医局抄読会補足 ● 顕微鏡的血尿単独は，蛋白尿とは独立した末期腎不全の危険因子である．ただし蛋白尿に比較してリスクは低く，健診などを利用した定期的な経過観察を推奨する． ● 同程度の蛋白尿では，血尿を伴うほうが末期腎不全のリスクが増加する． ●顕微鏡的血尿を伴う高齢者では尿路系悪性腫瘍の頻度が高く，スクリーニング検査（腹部超音波，尿細胞診，膀胱鏡など）を推奨する． （クレアチニンによる）eGFRは、筋肉量や体格が小さいと本来より良く見えてしまう。 シスタチンCによるeGFRは余り影響を受けない。痩せた小さな方にはシスタチンCを。 CKDガイド2012では高齢者は血圧を110未満にしない、とあり。2013では、個々の患者の低血圧症状や臓器の虚血を判断して降圧すべきで、下限値は決められない、となった。 顕性腎症以降では，腎症進展に対する厳格な血糖コントロールの効果は明らかではない． ARB、ACEなどの降圧薬が、低Naを引き起こし得ることにも注意。 低Na自体も生命予後悪化のマーカーとの報告あり。どちらを優先すべきかはエビデンスはまだ無いはず。 参考資料 CKDガイドライン2013、科学的根拠に基づく糖尿病診療ガイドライン2016、保存期C K D 患者に対する腎臓リハビリテーションの手引き、慢性腎臓病に対する食事療法基準2014、高血圧治療ガイドライン2014、医師･コメディカルのための慢性腎臓病生活・食事指導マニュアル2015、腎機能別薬剤投与方法一覧（日本腎臓病薬物療法学会編）
